Il nuovo “sistema del medico di base” è destinato al fallimento?

Per anni, le associazioni dei medici di base hanno cercato di spiegare che l'"assistenza centrata sul medico di famiglia" (HZV) avrebbe aumentato l'efficienza, ovvero la produzione di servizi medici a fronte di un dato impegno o costo, nel sistema sanitario tedesco. Di recente, anche i nostri responsabili delle politiche sanitarie hanno iniziato a spiegare questo concetto, definendo il tutto un "sistema di assistenza primaria". Un sistema di assistenza primaria dovrebbe rendere l'assistenza sanitaria più economica, o meglio, più costosa, per i contribuenti, pur fornendo un'assistenza medica equivalente o migliore.

La tesi fondamentale è che i medici di base "evitano visite non necessarie" e "indirizzano i pazienti dal medico di base direttamente allo specialista appropriato", risparmiando così sui costi. Questa tesi è vera?

È fondamentalmente vero che omettere esami o procedure mediche inizialmente fa risparmiare denaro. E se questi esami e procedure sono, o sarebbero stati, inutili e superflui, non vi è alcuna perdita di qualità.

I medici non vengono pagati per l'efficienza

Tuttavia, sorge spontanea la domanda: come è possibile che vengano eseguiti esami e procedure mediche inutili? Tutti lo sospettano: i medici ci guadagnano. Nel sistema sanitario tedesco, i medici non vengono pagati per l'efficienza, né per aver omesso o risparmiato su esami effettivamente inutili, né per "curare", ma per aver eseguito esami e procedure. Finché continuerà così, nulla cambierà.

Ci sono medici che eseguono esami piccoli e poco costosi (ad esempio, consulenze ed esami fisici) e ci sono medici che sono responsabili di esami/procedure grandi e costosi (ad esempio, esami con apparecchi piccoli o grandi o interventi chirurgici).

Le indagini costose a volte portano scarsi benefici

Con esami e procedure estesi e costosi, il rischio di inefficacia è particolarmente elevato. A volte offrono scarsi o nessun beneficio medico, ma costano molto all'assicurato. Anche una visita medica e un esame fisico non necessari costano denaro, ma molto meno.

Alcuni medici sono specializzati in esami/procedure di piccole dimensioni ed economici, mentre altri si specializzano in esami/procedure di grandi dimensioni e costose. È qui che entra in gioco il sistema di assistenza primaria: i pazienti sono incoraggiati a rivolgersi (prima) a medici specializzati in esami di piccole dimensioni ed economici. A quanto pare, i sostenitori del sistema di assistenza primaria ritengono questa soluzione potenzialmente più efficiente rispetto al rivolgersi direttamente a medici che non hanno familiarità con esami di piccole dimensioni ed economici, ma solo con quelli di grandi dimensioni e costosi.

Davvero non ha importanza cosa vogliono i pazienti?

Gli ex medici (i cosiddetti medici di famiglia) dovrebbero decidere, nell'ambito dell'assistenza primaria, se il paziente "può" consultare altri medici. Dovrebbero, per così dire, rilasciare delle richieste di visita. Dopo una visita (piccola ed economica), dovrebbero decidere liberamente se il paziente è autorizzato a consultare un altro medico. Non dovrebbe importare ciò che un paziente desidera, o forse sì?

È importante notare che anche il medico di base, o un suo collega, non viene retribuito se è efficiente, il che significa che non indirizza il paziente ad altri medici o non risolve il caso da solo senza coinvolgere altri medici. A quanto pare, dovrebbe farlo per una motivazione interiore. A vantaggio dell'efficienza del sistema nel suo complesso. Per la medicina generale, invece, è economicamente sensato il contrario: attualmente, i medici di base ricevono persino un compenso se indirizzano i pazienti a un altro medico, più costoso. Ricevono 15 euro se stabiliscono di non essere sufficientemente competenti per curare adeguatamente un paziente in una situazione acuta e quindi lo indirizzano rapidamente a un altro medico (specialista). Quest'ultimo riceve persino il doppio della tariffa fissa per questo.

Di conseguenza, alcuni specialisti nel sistema attuale trattano pazienti acuti solo con tali segnalazioni. Per dirla senza mezzi termini, questo sistema premia in particolare la mancata cura da parte dei medici di base. Ciò si traduce in costi successivi elevati per i contribuenti (il doppio della tariffa fissa per lo specialista e 15 euro per i medici di base).

Dov'è la ricompensa?

Affinché un sistema di assistenza primaria aumenti l'efficienza, i medici di base devono essere motivati ​​a praticare una medicina efficiente. Devono essere ricompensati per aver evitato esami inutili e duplicati. Le richieste di visita per una risonanza magnetica o per uno specialista "per ogni evenienza" devono essere valutate in base alla loro efficienza. Un medico di base che visita e cura i pazienti senza una richiesta (ovvero, senza sostenere costi aggiuntivi) o che ha le competenze per farlo deve essere ricompensato economicamente, non penalizzato, affinché si possa creare un sistema di assistenza primaria efficace.

Il requisito stabilito dal Codice Sociale Tedesco (SGB V), secondo cui solo i trattamenti medici "economici, sufficienti e appropriati" devono essere rimborsati dalle casse malati pubbliche, crea costantemente conflitti significativi tra tutte le parti coinvolte (medico, paziente, casse malati), poiché questa definizione è troppo vaga e può essere interpretata da ciascuna parte nel proprio interesse. I medici, in particolare, si trovano in una situazione di conflitto e devono sopportarlo.

Il lobbying rende possibile

Ad esempio, il prezzo medio per una cosiddetta applicazione sanitaria digitale (DiGA) è attualmente di 628 euro all'anno, indipendentemente dal fatto che venga utilizzata in modo sostenibile dopo l'attivazione da parte del paziente. La tariffa fissa trimestrale per l'accesso illimitato allo studio di un medico di base, comprese visite e visite, anche in casi acuti, è di 50 euro, ovvero 200 euro all'anno, meno di un terzo del costo annuale di una DiGA, ad esempio, per la perdita di peso assistita digitalmente.

Inutile dire che l'efficienza apparentemente non viene presa in considerazione nel pagamento delle prestazioni mediche. Ciò può essere spiegato solo dall'attività di lobbying esercitata dall'industria medica e dai decisori "influenzabili" del sistema sanitario. Si potrebbero citare ulteriori esempi, in particolare nel settore farmaceutico, ma anche nelle parcelle dei medici (servizi di consulenza rispetto alle visite per dispositivi medici).

L’accordo con la “tariffa fissa” – la prestazione viene penalizzata

Un compenso forfettario significa che i medici vengono pagati indipendentemente dal lavoro svolto. Il pagamento avviene fin dall'inizio; il compenso forfettario viene praticamente accreditato al momento della scansione della tessera con chip. Solo le prestazioni retribuite in modo sproporzionato possono essere fatturate insieme al compenso forfettario. Un esempio è il test di funzionalità polmonare, che viene rimborsato a un importo lordo di 6,57 euro. Il cliente (le casse malati) e il contraente (i medici) concordano quindi un compenso forfettario, una scommessa su quanto lavoro lo studio probabilmente svolgerà in un trimestre.

Dopo il primo contatto con il paziente, un medico di base commercialmente valido deve cercare di mantenere il carico di lavoro successivo il più basso possibile, vale a dire, se possibile, non visitare più il paziente nello stesso trimestre e, se è necessario un ulteriore trattamento, se possibile, "indirizzarlo" ad altri medici o "rimandare" i trattamenti necessari al trimestre successivo.

Invece di eseguire autonomamente un test di funzionalità polmonare al costo di 6,57 euro, è molto più conveniente, dal punto di vista economico, indirizzare il paziente a uno pneumologo (che poi applicherà un'altra tariffa fissa completa). Frequenti visite di controllo o "nuovi appuntamenti" e il tempo necessario diventano un rischio economico, poiché non vengono rimborsati oltre la tariffa fissa. L'obiettivo di tutti gli studi medici economicamente validi è quello di mantenere i costi della fatturazione della tariffa fissa trimestrale il più bassi possibile.

Gli studi HÄVG non hanno alcuna possibilità

I medici possono evitare il rischio finanziario ammettendo i pazienti nel loro ambulatorio solo una volta al trimestre, soddisfacendo così solo i requisiti minimi per il rimborso forfettario. Questo è relativamente facile da realizzare per gli studi medici su appuntamento o per gli studi specialistici. È molto più difficile per gli studi dedicati alla cura d'urgenza, e soprattutto per i medici di medicina generale, che sono ancora considerati dai pazienti come "responsabili sempre e ovunque".

I medici di medicina generale e gli studi di assistenza primaria necessitano quindi di un baluardo particolarmente solido nel sistema forfettario per sopravvivere economicamente, ovvero per evitare di diventare perdenti nella scommessa forfettaria.

Gli studi medici che hanno iscritto i pazienti al contratto selettivo di medico di base negoziato dall'HÄVG non hanno alcuna possibilità di successo. Questo garantisce ai pazienti il ​​diritto, garantito per legge, a un appuntamento in giornata per problemi acuti (art. 3 (2) c)). Se ciò si applicasse anche al sistema di medici di base concordato collettivamente (tariffa fissa limitata per lo studio e diritto di accesso illimitato garantito/percepito contrattualmente per i pazienti), l'attività dei medici di base non sarebbe più redditizia.

Il rischio di malattia o il rischio di un evento assicurato e le conseguenti spese mediche necessarie devono essere trasferiti all'assicuratore o all'assicurato. Un indennizzo forfettario significa che i medici (devono) agire contro gli interessi dei pazienti.

Modello del medico di base nell'assicurazione sanitaria privata

In Germania, esistono già esperienze con modelli di assistenza primaria/medico di famiglia, in particolare nel settore delle assicurazioni sanitarie private. Alcune compagnie assicurative offrono ai propri clienti i cosiddetti "contratti medico di famiglia", che prevedono premi leggermente inferiori alle tariffe standard. I pazienti con assicurazione privata devono sempre prima recarsi dal proprio medico di famiglia (il medico presumibilmente più economico ed efficiente) e "ottenere" un'impegnativa per lo specialista (più costoso).

È interessante notare che le compagnie di assicurazione sanitaria private citano il fatto che i medici di base in genere applicano tariffe solo 2,3 volte superiori a quelle standard, mentre gli specialisti applicano tariffe 3,5 volte superiori . A quanto pare, salvo rare eccezioni, anche una doppia visita (prima con un medico di base, poi con uno specialista) per lo stesso caso di trattamento risulta più economica per le compagnie di assicurazione sanitaria private rispetto a una singola visita (solo con uno specialista). Questo è notevole. Il potenziale di risparmio del medico di base (efficiente) – se evita una visita specialistica – è così elevato che anche le successive visite specialistiche vengono spesso compensate.

Nessun incentivo a rifiutare il trasferimento

In pratica, tuttavia, i pazienti con un'assicurazione privata spesso "raccolgono" semplicemente le loro richieste di visita dal proprio medico di base, poiché sanno esattamente a quale medico rivolgersi e il medico non ha alcun incentivo a rifiutarle. La situazione attuale sarà simile nel nuovo modello di medico di base del sistema di assicurazione sanitaria pubblica. Il medico di base diventa quindi una "macchina per le richieste" e continua a fatturare la tariffa fissa.

Conclusione: un sistema di assistenza primaria consente di risparmiare denaro senza compromettere la qualità della cura, evitando esami e procedure mediche inutili e inefficienti. A tal fine, sono necessari incentivi finanziari e definizioni vincolanti di quali esami/procedure siano convenienti, appropriati e necessari.